Clostridium difficile y la enfermedad inflamatoria intestinal

La infección por Clostridium difficile (C. difficile) es actualmente la causa más frecuente de diarrea contraída tanto por personas con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), como sin la enfermedad. La infección se puede contraer estando ingresados en el hospital (infección hospitalaria), o fuera del hospital (infección comunitaria) (1,2).

Los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU) se consideran de alto riesgo en la infección por esta bacteria (3, 4). En los últimos años, se ha observado un aumento de su incidencia y se ha asociado con una mayor morbilidad, un mayor número de exacerbaciones, una peor respuesta a los tratamientos instaurados y una peor evolución de la enfermedad (colectomía, número y duración de las hospitalizaciones no programadas, necesidad de escalar tratamientos y mortalidad) (5, 6).  

Las bacterias del C. difficile se encuentran en la tierra, el aire, el agua, las heces humanas y de animales, así como en algunos alimentos, y se transmiten por vía fecal oral. Un pequeño número de personas sanas llevan la bacteria de forma natural en el intestino sin presentan los síntomas de la infección y con un funcionamiento correcto del sistema inmunitario. Estas personas se llaman “portadores sanos” y pueden contaminar alimentos, superficies y objetos cuando no se lavan las manos correctamente, de la misma manera que las personas infectadas y con síntomas.

Una variante de la bacteria, llamada espora, puede resistir en el ambiente durante largos periodos de tiempo (semanas o meses) y contaminar dichas superficies. El contacto con estas superficies puede provocar la ingestión accidental e involuntaria de las esporas que, siendo resistentes a la acción del ácido gástrico, llegan al colon. Aquí las bacterias pueden multiplicarse y producir diferentes toxinas que inician una serie de fenómenos que culminan con la pérdida de la función de barrera de las células epiteliales (7). De hecho, las toxinas provocan una mayor permeabilidad del revestimiento epitelial de la pared intestinal, una menor absorción de líquidos y una aumentada inflamación. Las células epiteliales se desestructuran separándose entre ellas e incluso muriendo y facilitando el paso a células y moléculas cuya acción aumenta la inflamación en el intestino (colitis) (8).  

Los síntomas relacionados con la infección de C. difficile consisten entonces, en el caso de una infección leve, en diarrea líquida tres veces al día o más, por dos días o más y calambres abdominales leves y algo de dolor. Si la infección es grave, la sintomatología es más compleja y se reconoce por presencia de, diarrea líquida de 10 a 15 veces por día, dolor y cólicos abdominales intensos, fiebre, sangre o pus en las heces, náuseas, deshidratación, pérdida del apetito y pérdida de peso.

El factor de riesgo más común para la infección por C. difficile es el uso de algunos antibióticos como las penicilinas, algunas cefalosporinas, la clindamicina y las fluoroquinolonas, sobre todo si su uso el prolongado (9, 10). Aun así, se ha comprobado que cualquier antibiótico puede estar implicado en la insurgencia de una infección por esta bacteria (11, 12, 13). Los antibióticos suelen atacar no solo las bacterias que provocan la infección, sino también otras que viven en nuestro intestino y cuya presencia es beneficiosa y necesaria para mantener el equilibrio entre los diferentes microrganismos que allí viven. En ausencia de estas bacterias beneficiosas, el C. difficile puede desarrollarse rápidamente y causar una infección que, en sujetos con EII, puede tener consecuencias muy graves.

Los individuos que más frecuentemente son afectados por esta bacteria son las personas mayores internadas en hospitales o en instalaciones de cuidados de la salud por largo tiempo, las que tienen una enfermedad grave (como la EII o el cáncer colorrectal), o quien tiene un sistema inmunitario debilitado. El riesgo de infección de C. difficile es muy alto también en aquellos pacientes que se han sometido a una cirugía abdominal o a un procedimiento gastrointestinal.

Este tipo de infección es particularmente peligrosa en pacientes con EII con afectación del colon, en cuanto sus manifestaciones clínicas y síntomas se superponen sustancialmente a aquellos de la EC y la CU y esta condición puede eventualmente causar un retraso en el diagnóstico. Es por esta razón que, cada vez que se sospecha un brote, es necesario excluir la infección por C. difficile. El diagnóstico en un tiempo corto es fundamental tanto en el manejo del paciente como en la toma de medidas de aislamiento, limitando el riesgo de un brote hospitalario (14, 15).

Si se confirma la presencia de las toxinas en las heces y el paciente está tomando antibióticos, se interrumpe su administración inmediatamente, a menos que sean esenciales. Esta medida suele ser suficiente para eliminar la infección leve, siendo los mismos antibióticos los responsables del desequilibrio de la microflora intestinal y, consecuentemente, de la infección. Sin embargo, cuando la suspensión de la terapia antibiótica no se asocia a una mejora de los síntomas, se ve necesario el suministro de antibióticos eficaces contra C. difficile, como el metronidazol o la vancomicina (este último se utiliza normalmente en infecciones graves o que no responden al metronidazol) por 10-14 días.

Varios estudios meta-analíticos han evidenciado que la necesidad de someterse a colectomía como tratamiento de la infección por el C. difficile es significativamente más alta en pacientes con una EII que en la población general (16, 17).

Finalmente, estudios recientes han demostrado que el trasplante de microbiota fecal (TMF) es altamente eficaz para el tratamiento de la infección recurrente (si una vez finalizado el tratamiento vuelvo a infectarme por la misma bacteria), y se considera el tratamiento de elección en este contexto clínico (18, 19, 20).

 

Bibliografía:

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  2. Shannon-Lowe J, Matheson NJ, Cooke FJ, Aliyu SH. Prevention and medical management of Clostridium difficile infection. BMJ. 2010 Mar 12;340:c1296. doi: 10.1136/bmj.c1296. Review. PubMed PMID: 20228142.
  3. Trifan A, Stanciu C, Stoica O, Girleanu I, Cojocariu C. Impact of Clostridium difficile infection on inflammatory bowel disease outcome: a review. World J Gastroenterol. 2014 Sep 7;20(33):11736-42. doi: 10.3748/wjg.v20.i33.11736. Review. PubMed PMID: 25206277; PubMed Central PMCID: PMC4155363.   
  4. Czepiel J, Biesiada G, Perucki W, Mach T. Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):125-9. doi: 10.5114/pg.2014.43572. Epub 2014 Jun 26. Review. PubMed PMID: 25097707; PubMed Central PMCID: PMC4110357. 
  5.  Bossuyt P, Verhaegen J, Van Assche G, Rutgeerts P, Vermeire S. Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2009 Feb;3(1):4-7. doi: 10.1016/j.crohns.2008.09.003. Epub 2008 Oct 29. PubMed PMID: 21172241.
  6. Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML, Brant SR. A national survey of the prevalence and impact of Clostridium difficile infection among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gastroenterol. 2008 Jun;103(6):1443-50. doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01780.x. Epub 2008 May 29. PubMed PMID: 18513271.
  7. Sunenshine RH, McDonald LC. Clostridium difficile-associated disease: new challenges from an established pathogen. Cleve Clin J Med. 2006 Feb;73(2):187-97. Review. PubMed PMID: 16478043.
  8. Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev. 2005 Apr;18(2):247-63. doi: 10.1128/CMR.18.2.247-263.2005. Review. PubMed PMID: 15831824; PubMed Central PMCID: PMC1082799.
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  10. Adams SD, Mercer DW. Fulminant Clostridium difficile colitis. Curr Opin Crit Care. 2007 Aug;13(4):450-5. doi: 10.1097/MCC.0b013e3282638879. Review. PubMed PMID: 17599017.
  11. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH.Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. PubMed PMID: 29462280; PubMed Central PMCID: PMC6018983.
  12. Rodríguez-Pardo D, Mirelis B, Navarro F. Infecciones Producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(4):254-263
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  14. Tenover FC, Baron EJ, Peterson LR, Persing DH. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile infection can molecular amplification methods move us out of uncertainty? J Mol Diagn. 2011 Nov;13(6):573-82. doi: 10.1016/j.jmoldx.2011.06.001. Epub 2011 Aug 18. Review. PubMed PMID: 21854871; PubMed Central PMCID: PMC3194048.
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